D47.3 코드는 본태성 혈소판 증가증 관련 질환코드로 악성신생물의 일반적인 분류인 C00~C97 사이의 분류에 해당하지 않으며 보험에 따른 차이가 있으나 약관에서 정한 암에 속하지 않아 보상처리를 거부할 수도 있습니다.
또한 고액암 진단비의 경우 뼈, 뇌, 혈액암 등 악성암이 보상 대상에 해당하지만 D47.3 코드는 고액암 또는 특정암 등 진단비 대상 질환에는 포함되지 않습니다.
병원에서 D47.3 코드를 확정하기 위해 다양한 검사를 시행하는데 대표적으로 골수조직검사, 혈액검사, JAK2 등 유전자 검사 등이 이루어집니다.
본태성 혈소판 증가증 진단 기준은 일반적으로 45만 이상의 혈소판 수치가 확인되며 골수검사상 혈소판 증가의 원인이 될 수 있는 소견이 있어야 함은 물론 JAK2 등 유전자 변이 검사에서 양성 소견이나 변이 소견이 나와야 진단할 수 있습니다.
사례마다 다르지만 관련 기준을 충족하는 결과를 제시해야 하며 진단서만 확인할 것이 아니라 진단기준에 부합하는 검사결과를 제시했는지 다양한 서류를 심사합니다.
D코드에 위치해 과거부터 암이 아니라고 주장하거나 진단이 최종 확정됐지만 검사 결과를 문제 삼아 보험금 처리를 거부하는 사례가 있었습니다.
위 칼럼은 2019년 작성된 한결손해사정사 한규홍 손해사정사 칼럼으로 현재도 위와 비슷한 분쟁은 계속되고 있으며 고액암 관련 보험금 지급 문제도 발생하고 있습니다.
소개드릴 사례는 D47.3코드를 받았지만 일반암 등 보험금 처리를 전혀 받지 않은 상태에서 손해사정 절차를 재진행해 고액암, 일반암 두 가지 진단비 모두 가입자가 수령한 사례입니다.
혈액 수치 이상 소견으로 대학병원에 내원하여 몇 가지 검사를 받았습니다.
의사는 본태성 혈소판 증가증 진단에 적합한 결과를 보였으므로 추정이 아닌 최종 진단을 내리고 D47.3 코드가 기재된 진단서를 환자에게 발생하였습니다.
보험금을 청구하면 보험사는 보상 대상에 해당하는 진단이 아니라며 보상 처리를 거부하게 됩니다.
보험금 지급 거절 사유나 원인은 사례마다 다르기 때문에 정확한 사유 파악을 위해서는 다양한 서류를 검토해야 합니다.
보상 분쟁이 일어나는 유형은 단순 약관 규정이나 진단서 때문에 발생하기보다는 세부 내용이 기재된 서류에서 문제가 시작될 수도 있습니다.
위 사례의 혈소판 수치를 보면 39만 7천 정도에서 정상치를 보이는 것으로 확인되지만 혈소판 증가증 진단을 내리기에 부족한 검사 결과일 뿐 진단 기준을 충족하는 검사 결과도 아닙니다.
혈액 수치나 말초혈액도말검사 등 검사의 경우 여러 번 실시하므로 보험사가 관련 기록을 확인할 때에도 한 번만 충족하면 되는 것이 아니라 지속적으로 수치가 증가하고 있는지 서류로 확인하게 됩니다.
혈액검사 이외에도 골수검사, 유전자검사 등 다양한 검사결과를 들여다보고 있습니다.
가입자에게 제출을 요구하는 경우도 있지만 보험사가 담당자를 직접 파견하여 의무기록 사본을 확보하는 형태로 다양한 병원 차트를 확보하고 심사하게 되는데 위와 같은 문제를 제기할 수 있는 내용이 확보되면 보험금 지급 분쟁이 발생하게 됩니다.
문제 해결
보험금 지급 거절 후 보험 회사의 의견이 적절한지 검토를 요청했고 추가 서류를 안내하고 다양한 서류와 그 안에 있는 내용을 모두 확인했습니다.
손해 사정사의 판단으로는 일반 암은 물론 고액 암 진단비 처리도 될 수 있다고 판단하는 진단비 지급 처리를 위한 여러가지 준비를 하고 관련 내용을 손해 사정증에 작성해서 제출했습니다.
고액 암의 대상도 안 되는 진단을 보험 회사가 고액 암으로 처리할 이유가 없습니다.
본건의 경우 일반 암 처리도 거절당한 사례였기 때문에 각각의 진단비 지급 사유를 나누고 입증했습니다.
통상의 보험 계약에서 혈소판 증가증이 고액 암이나 고액 진료비 암 분류에 들어간 보험은 없으므로 보험 회사는 약관 규정에서 해당하지 않는다고 주장하면서 상당한 기간이 지연되었습니다.
보험금 처리에 관한 분쟁은 다양한 관점이 있으므로 이에 관한 입증이 제대로 진행되면 해결할 수 있습니다.
본건은 기한이 많이 경과했지만 최종 처리는 일반 암, 고액 암 2개의 진단비가 가입자에 처리되었습니다.
쉽게 확인할 단순한 사실 관계를 주장하는 것이 아니라 각각의 진단비 지급 사유에 관한 깊은 증명과 객관적 근거를 통해서 문제를 해결해야 합니다.
D47.3코드를 받으면 무조건 가능하다는 얘기가 아닙니다.
가끔 진단서에 적힌 병명과 코드만으로 보험금 지급을 주장하는 경우가 있는데 이런 주장은 받아들여지지 않을 가능성이 높은 보험 회사가 반대 증거를 제시하기 쉽습니다.
간단하지 않아요.각 사례에 맞는 명확하고 인정 가능한 증명으로 문제를 극복하지 않으면 안 됩니다.
보험금 지급 거절 후 보험사 의견이 적절한지 검토를 요청했고, 추가 서류를 안내해 다양한 서류와 그 안에 있는 내용을 모두 확인했습니다.
손해사정사의 판단으로는 일반암은 물론 고액암 진단비 처리도 될 수 있다고 판단하여 진단비 지급처리를 위한 여러 가지 준비를 하였고, 관련 내용을 손해사정서에 작성하여 제출하였습니다.
고액암의 대상도 되지 않는 진단을 보험사가 고액암으로 처리할 이유는 없습니다.
본건의 경우 일반암 처리도 거절당한 케이스였기 때문에 각각의 진단비 지급 사유를 나누어 입증했습니다.
통상 보험계약에서 혈소판증가증이 고액암이나 고액치료비 암분류에 들어 있는 보험은 없기 때문에 보험사들은 약관규정에서 해당하지 않는다고 주장해 상당한 기간이 지연됐습니다.
보험금 처리와 관련된 분쟁은 다양한 관점이 있으며, 이에 관한 입증이 올바르게 진행되어야 해결할 수 있습니다.
본 건은 기일이 상당히 경과하였으나 최종 처리는 일반암, 고액암 두 가지 진단비가 가입자에게 처리되었습니다.
쉽게 확인할 수 있는 단순한 사실관계를 주장할 것이 아니라 각각의 진단비 지급 사유에 관한 깊은 증명과 객관적 근거를 통해 문제를 해결해야 합니다.
D47.3 코드를 받으면 무조건 가능하다는 얘기는 아닙니다.
간혹 진단서에 적힌 병명과 코드만으로 보험금 지급을 주장하는 경우가 있는데, 이런 주장은 받아들여지지 않을 가능성이 높아 보험사들이 반대 증거를 제시하기 쉽습니다.
단순하지 않아요.각 사례에 맞는 명확하고 인정 가능한 증명으로 문제를 극복해야 합니다.